Οι Πανεπιστημιακοί Δάσκαλοι ΕΜΠ εκφράζουμε την οδύνη μας για τον άδικο χαμό τόσων ανθρώπων, στην πλειονότητά τους νέων, στην ανείπωτη τραγωδία των Τεμπών και ενώνουμε τη φωνή μας με όλες και όλους για τη σε βάθος διερεύνηση των αιτιών και την άμεση και δίκαιη απόδοση ευθυνών.
Παγωμένοι, όπως όλες και όλοι, από το τραγικό σιδηροδρομικό δυστύχημα στα Τέμπη παρακολουθούμε τη συζήτηση για τις αιτίες, που «κατά μεγάλο ποσοστό οφείλονται σε ανθρώπινο λάθος», όπως έσπευσε να δηλώσει ο πρωθυπουργός, πριν «μαζευτεί», συνειδητοποιώντας ότι αυτή τη φορά το πλήγμα είναι τόσο βαρύ που τέτοιες δηλώσεις μπορούν να πυροδοτήσουν μια ανεξέλεγκτη οργή. Καταθέτουμε κάποιες σκέψεις, μιας που η σιωπή κάνει ακόμη πιο ασφυκτική την αίσθηση αδικίας για τα θύματα.
Όσον αφορά στο «ανθρώπινο λάθος»1, ένα σύστημα ασφάλειας που είναι βασισμένο στην παραδοχή ανυπαρξίας του ανθρώπινου λάθους είναι απλούστατα εκ βάθρων λανθασμένο, αυτοαναιρούμενο και βαθιά αναξιόπιστο. Αντίθετα, σύμφωνα με τις θεμελιώδεις αρχές σχεδιασμού των συστημάτων ασφάλειας, το «ανθρώπινο λάθος» ενεργοποιεί, φέρνει στο προσκήνιο, τα ήδη προϋπάρχοντα εγγενή κενά ασφαλείας2 του ίδιου του συστήματος/διαδικασίας (π.χ. προτεραιότητες ασφάλειας, επίπεδο εκπαίδευσης, επίβλεψη, πρότυπα επικοινωνίας, λανθασμένες διοικητικές αποφάσεις, κ.ά.). Τα ατυχήματα στην Bopal, στο Chernobyl και Three Mile Island, στα διαστημικά λεωφορεία Challenger και Columbia, στην πλατφόρμα Piper Alpha, στην γέφυρα Tacoma Narrows συγκλόνισαν τον κόσμο. Η επιστήμη στράφηκε στη συστημική αντιμετώπιση της ασφάλειας3, πολύ πέραν της εύκολης χρέωσης στο «ανθρώπινο λάθος», και στη δραστική αλλαγή των διαδικασιών ελέγχου και ασφάλειας.
Αν αυτά πια είναι γνωστά σε επίπεδο θεμελιώδους επιστημονικής ανάλυσης προβλημάτων ασφάλειας σε πολύπλοκα συστήματα, αυτό που πονάει περισσότερο στην περίπτωση των Τεμπών είναι ότι το σιδηροδρομικό δίκτυο στην Ελλάδα είναι σχετικά απλό και ότι η τραγωδία προκλήθηκε, όχι από κάποιο απίθανο και απρόβλεπτο ευθυγραμμισμό στα κενά ασφαλείας των επιβεβλημένων πολλαπλών φραγμών παρεμπόδισης σφαλμάτων, αλλά από την πλέον προφανή συνθήκη ατυχήματος: την κίνηση δύο συρμών στην ίδια γραμμή αντίθετα και μάλιστα για 12 λεπτά. Προκαλεί, επίσης, δέος το χάσμα μεταξύ της καλλιεργημένης εικόνας μιας Ελλάδας που κάνει άλματα στον τομέα της τεχνολογίας και της πραγματικότητας των απαράδεκτων συνθηκών σε στοιχειώδη πράγματα, όπως η ασφάλεια των μέσων μαζικής μεταφοράς.
Η κοινή γνώμη και ιδιαίτερα οι νέοι (στις πορείες, στα γήπεδα, στο διαδίκτυο, παντού) δικαίως οργισμένοι αναζητούν την απόδοση ευθυνών, φοβούμενοι ότι για μια ακόμη φορά αυτή θα εμφανιστεί πολυκαιρισμένη και «ακίνδυνη».
Εκπαιδεύουμε τους αυριανούς μηχανικούς με τη βασική αρχή «πρώτα η ασφάλεια» («safety first»). Δυστυχώς, η παραπάνω αρχή αγνοήθηκε στην πράξη από όλους αυτούς που μείωσαν ασυλλόγιστα το προσωπικό (από 2000 στους 700 εργαζόμενους, σύμφωνα με τα δημοσιεύματα) στο όνομα της μεγιστοποίησης της κερδοφορίας, σε αυτούς που έκλεισαν μάτια και αυτιά στις προειδοποιήσεις των εργαζομένων, μόνο και μόνο επειδή προέρχονταν από συνδικαλιστικούς φορείς.
Παντελής αγνόηση της σύγχρονης επιστήμης, μιθριδατισμός έναντι των υπαρκτών κινδύνων και συνεπειών μιας βαθιάς αντιλαϊκής πολιτικής που ολοένα και πιο συστηματικά υποτιμά την αξία της ανθρώπινης ζωής – αρκεί αυτή να μην προκαλεί («τουλάχιστον στη θητεία μας») πολιτικό πρόβλημα;
Οι γραμμές αυτές γράφονται δύσκολα. Μακάρι αυτή η τραγωδία να μην είχε συμβεί ποτέ και αυτά τα επιχειρήματα να μην χρειαζόταν να αποτυπωθούν σε αυτό το χαρτί. Μακάρι τέτοιες στιγμές να μην ξαναϋπάρξουν. Μέχρι τότε, όμως, είναι ευθύνη μας να βγούμε μπροστά και να τα επισημάνουμε. Με όλη τη δύναμη της φωνής μας.
ΚΑΛΟΥΜΕ ΟΛΕΣ ΚΑΙ ΟΛΟΥΣ ΤΟΥΣ ΣΥΝΑΔΕΛΦΟΥΣ ΝΑ ΣΥΜΜΕΤΑΣΧΟΥΝ ΣΤΙΣ ΑΥΡΙΑΝΕΣ ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΜΕ ΤΟΥΣ ΜΑΘΗΤΕΣ, ΦΟΙΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΥΣ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΚΛΑΔΩΝ.
_____________
Αναφορές:
1. Senders, J.W. Moray, N.P. 1991. Human Error: Cause, Prediction, and Reduction: Analysis and Synthesis. Series in applied psychology, Lawrence Erlbaum Associates, 135p.
2. Reason, J. 1990. The contribution of latent human failures to the breakdown of complex systems. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences, 327(1241), 475-484. https://doi.org/10.1098/rstb.1990.0090
3. Petroski, Η. 1994. Design Paradigms: Case Histories of Error and Judgment in Engineering, Cambridge University Press, 224p
Προσφατα Σχολια